A3. Kategori Lingkungan Anda *

A4. Umur Anda pada tahun ini *

A5. Jenis Kelamin *

A6. Status Anda

A7. Kategori Pekerjaan Anda

A8. Pendidikan Tertinggi

A9. Pengalaman Anda dalam kegiatan Bela Negara

A10. Menurut Anda, apa saja bentuk kegiatan bela negara yang ingin Anda ikuti? *

B1. Seberapa besar rasa cinta Anda kepada tanah air Indonesia? *

B2. Bagaimana kepedulian dan tanggung jawab Anda sebagai warga negara untuk ikut membela negara? *

B3. Seberapa besar niat Anda untuk ikut membela negara bila bangsa dan negara sedang mengalami serangan musuh? *

B4. Seberapa besar niat Anda untuk ikut berpartisipasi mendamaikan konflik yang terjadi di sekitar tempat tinggal Anda? *

B5. Seberapa besar niat Anda untuk ikut kegiatan bela negara, seperti: seminar/webinar, sosialisasi, atau pelatihan Kader Bela Negara? *

B6. Seberapa pentingkah bela negara bagi Anda? *

B7. Seberapa yakin Anda bahwa kegiatan bela negara dapat membangun karakter dan disiplin diri? *

B8. Seberapa yakin Anda dengan kemampuan diri Anda untuk mengikuti kegiatan bela negara? *

B9. Seberapa besar dukungan Anda terhadap partisipasi anggota keluarga Anda (anak, istri/suami, saudara) dalam kegiatan bela negara? *

B10. Saya yakin kegiatan bela negara dapat memperkuat rasa persatuan dan kesatuan bangsa. *

CTA1. Saya mencintai negara saya, Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI). *

CTA2. Dalam berkomunikasi saya lebih suka menggunakan Bahasa Indonesia. *

CTA3. Saya lebih suka produk dalam negeri daripada produk luar negeri. *

CTA4. Saya bangga menjadi warga negara Indonesia. *

CTA5. Saya tidak rela kekayaan alam Indonesia dijarah oleh pihak asing. *

KBB1. Saya ingin negara saya utuh sebagai NKRI, tidak terpecah belah. *

KBB2. Memiliki KTP penting bagi saya sebagai warga negara Indonesia. *

KBB3. Bagi saya, semua warga harus taat hukum dan tidak ada yang kebal hukum. *

KBB4. Penting bagi saya berpartisipasi dalam pemilu untuk memilih pemimpin terbaik. *

KBB5. Saya senang bergotong royong. *

SPI1. Saya memiliki sikap toleransi terhadap umat yang beragama lain. *

SPI2. Sebagai warga negara Indonesia, sudah seharusnya saya mempelajari dan mengamalkan Pancasila. *

SPI3. Pengamalan Pancasila oleh seluruh masyarakat akan menjadikan negara yang aman, maju, dan tangguh. *

SPI4. Perang terhadap korupsi adalah pengamalan sila kelima: Keadilan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. *

SPI5. Pancasila harus diajarkan kepada siswa sejak TK/SD. *

RBB1. Saya ingin menjadi orang yang bermanfaat bagi negara saya. *

RBB2. Saya siap berkorban demi membela negara saya jika ada ancaman dari negara asing. *

RBB3. Saya bersedia menjadi tim relawan bencana alam yang terjadi di Indonesia. *

RBB4. Saya akan bekerja keras, giat belajar, dan berlatih agar bermanfaat dan dapat mengharumkan keluarga saya dan bangsa Indonesia. *

RBB5. Saya rela mengkontribusikan waktu, tenaga bahkan sebagian harta saya untuk mendukung kepentingan bangsa dan negara pada saat diperlukan. *

KAB1. Saya memiliki kemampuan dan semangat yang dapat mendukung perlawanan rakyat dan TNI bila ada negara asing menyerang Indonesia. *

KAB2. Menurut saya, pemuda Indonesia perlu memiliki dasar kedisiplinan diri. *

KAB3. Pendidikan setinggi-tingginya penting bagi saya sebagai rakyat Indonesia. *

KAB4. Saya telah belajar tentang bela negara dan memiliki pemahaman yang cukup tentang ancaman yang dihadapi bangsa Indonesia. *

KAB5. Saya yakin keahlian saya bermanfaat untuk membela negara. *